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MODELO DE CUIDADO INTEGRAL DE SALUD: AVANCES Y DESAFÍOS DEL ENFOQUE
DE RIESGO FAMILIAR EN CAJAMARCA-PERÚ, 2021–2022
COMPREHENSIVE HEALTH CARE MODEL BY LIFE COURSE: PROGRESS AND
CHALLENGES OF THE FAMILY RISK APPROACH IN CAJAMARCA-PERU, 2021–2022
Tipo de Publicación: Articulo Científico
Recibido: 26/09/2025
Aceptado: 27/10/2025
Publicado: 10/11/2025
Código Único AV: e588
Páginas: 1(1992-2012)
DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.17571399
Autores:
Lizeth Mardelí Gallardo Angulo
Obstetra
https://orcid.org/0009-0006-8473-3018
E-mail: lita95.lg@gmail.com
Afiliación: Universidad Nacional de Cajamarca
País: República del Perú
Rossana Patricia León Izquierdo
Obstetra
Maestro en Gestión de los Servicios de la Salud
Doctora en Gestión Pública y Gobernabilidad
https://orcid.org/0000-0003-0070-2400
E-mail: pleoni@unc.edu.pe
Afiliación: Universidad Nacional de Cajamarca
País: República del Perú
Resumen
El estudio tuvo como objetivo determinar el impacto del Modelo de
Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida (MCI) en el riesgo familiar
durante el periodo 2021–2022. Se desarrolló con un diseño no
experimental, transversal, correlacional y retrospectivo. La población
estuvo conformada por 100 fichas familiares, analizadas mediante la
técnica de revisión documental y una hoja de registro validada por
expertos. Los resultados evidenciaron que el 57 % de las familias recibió
una implementación parcial del MCI, el 31 % no mostró ejecución y
solo el 12 % alcanzó una aplicación completa. En 2021, el 85 % de las
familias presentaba riesgo familiar medio o alto, proporción que
disminuyó al 41 % en 2022. Aunque la mayoría de fichas contaba con
información adecuada sobre los integrantes del hogar y los riesgos
individuales, las visitas domiciliarias se registraron solo en el 26 % de
los casos. Se concluye que la aplicación del MCI fue parcial, con énfasis
en mujeres en edad fértil y niños menores de tres años. La reducción del
riesgo familiar observada sugiere un efecto positivo del modelo; sin
embargo, la limitada cobertura y la falta de continuidad en las acciones
restringieron su alcance integral en el primer nivel de atención.
Palabras Clave
Modelo de Cuidado Integral de Salud; riesgo
familiar; primer nivel de atención; curso de vida;
atención primaria de salud
Abstract
The study aimed to determine the impact of the Comprehensive Health
Care Model by Life Course (CHC-Model) on family risk during the
2021–2022 period. It employed a non-experimental, cross-sectional,
causal-correlational, and retrospective design. The population consisted
of 100 family records, analyzed through the documentary review
technique and a data collection sheet validated by experts. The results
showed that 57% of families received partial implementation of the
CHC-Model, 31% showed no implementation, and only 12% achieved
full application. In 2021, 85% of families presented medium or high
family risk, a proportion that decreased to 41% in 2022. Although most
records contained adequate information about household members and
individual risks, home visits were registered in only 26% of cases. It is
concluded that the implementation of the CHC-Model was partial,
focusing mainly on women of childbearing age and children under three
years old. The observed reduction in family risk suggests a positive
effect of the model; however, the limited coverage and lack of
continuity in actions restricted its comprehensive scope at the primary
level of care.
Keywords
Comprehensive Health Care Model; family risk; primary
level of care; life course; primary health care
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Introducción
En los últimos años, los sistemas de salud de
América Latina han iniciado una transformación
orientada hacia modelos de atención integral que
reconozcan la complejidad de los procesos de salud
y enfermedad a lo largo del curso de vida. La
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
promueven este enfoque, junto con el abordaje
familiar, como ejes estratégicos para fortalecer el
primer nivel de atención, priorizando la equidad, la
prevención y la continuidad del cuidado.
En este marco, los modelos de cuidado
integral en salud han adquirido especial relevancia
en la Atención Primaria de Salud (APS) por su
capacidad para articular la prevención, la asistencia
y el autocuidado. Inspirados principalmente en el
Chronic Care Model, estos modelos buscan
consolidar una atención centrada en la persona y
optimizar la gestión de las enfermedades crónicas
mediante la conformación de equipos
multidisciplinarios, la ampliación de funciones del
personal de salud y la incorporación de herramientas
digitales para el monitoreo y la promoción de la
salud (Mezzalira et al., 2024).
Los estudios más recientes evidencian que las
innovaciones tecnológicas en salud generan mejoras
clínicas y reducen las hospitalizaciones cuando se
integran con transformaciones organizacionales. No
obstante, la tecnología por sí sola no garantiza
resultados sostenibles; el acompañamiento
profesional, la coordinación intersectorial y la
continuidad del cuidado son factores decisivos para
lograr un impacto duradero. En este sentido, se
reafirma la importancia de fortalecer el Modelo de
Cuidado Integral de Salud (MCI) bajo el enfoque de
riesgo familiar, impulsando una atención articulada,
equitativa y efectiva en el primer nivel de atención
(Mezzalira et al., 2024).
De acuerdo con las revisiones sistemáticas,
los modelos más exitosos comparten componentes
esenciales como la atención continua y coordinada,
la participación activa del paciente, el trabajo de
equipos multidisciplinarios, la gestión de casos, el
uso de guías clínicas y el apoyo al automanejo,
elementos que facilitan la detección temprana de
riesgos, la adherencia terapéutica y la reducción de
complicaciones, pilares fundamentales para la
gestión del riesgo familiar (Rohwer et al., 2023).
El desarrollo del MCI, particularmente en el
ámbito de la APS, ha sido un proceso complejo y
heterogéneo a nivel mundial. Su propósito esencial
es responder a la creciente multimorbilidad y a la
fragmentación de los sistemas sanitarios mediante
un abordaje centrado en la persona, la familia y la
comunidad (Rohwer et al., 2023).
En síntesis, la efectividad del MCI depende
menos del tipo de tecnología o servicio aislado, y
más de su capacidad para articular equipos
interdisciplinarios, fortalecer el primer nivel de
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atención y promover el autocuidado familiar y
comunitario. Estos principios resultan
determinantes para avanzar hacia una atención
integral que reduzca el riesgo familiar y garantice la
continuidad del cuidado en salud (Rohwer et al.,
2023).
En el ámbito internacional, el Development
Model for Integrated Care (DMIC) constituye uno
de los marcos conceptuales más sólidos para
comprender y mejorar la implementación del
cuidado integral en los sistemas de salud. Diseñado
a partir de una revisión internacional y validado en
más de 80 servicios integrados, este modelo
identifica los componentes esenciales para la
coordinación efectiva de la atención, organizados en
nueve dominios: calidad del cuidado, gestión del
desempeño, trabajo interprofesional, sistema de
prestación, roles y tareas, enfoque centrado en el
usuario, compromiso, gestión transparente y
aprendizaje orientado a resultados (Minkman et al.,
2025).
La actualización reciente del DMIC (2025)
incorporó los avances derivados de la salud digital,
la inteligencia artificial y las transformaciones post-
COVID-19, ampliando su estructura a 108
elementos. Los nuevos énfasis incluyen el rol activo
del usuario y su red social en la toma de decisiones,
la expansión del enfoque preventivo y proactivo, la
integración de soluciones digitales, la incorporación
de valores éticos en la colaboración interprofesional
y la gobernanza de redes dentro de sistemas
territoriales más amplios (Minkman et al., 2025).
El desarrollo del MCI ha seguido trayectorias
diversas según el contexto —salud mental juvenil,
enfermedades crónicas en Europa o atención
primaria en Suramérica—, pero con un principio
común: la integración de servicios y la coordinación
interprofesional para mejorar la continuidad del
cuidado (McHugh et al., 2024).
En todos los escenarios revisados, los
elementos estructurales más recurrentes fueron la
conformación de equipos multidisciplinarios, la
capacitación continua del personal y la planificación
compartida del tratamiento, componentes esenciales
para abordar de manera integral las necesidades de
salud de las personas y sus familias. Es así que los
resultados muestran que los modelos integrales
mejoran el acceso a los servicios, fortalecen el
compromiso de los usuarios con su tratamiento y
logran reducciones significativas en síntomas
clínicos, especialmente en salud mental (McHugh et
al., 2024). La mayoría de estudios coinciden en que
la efectividad de los modelos integrales depende de
su capacidad de articular equipos interdisciplinarios
y la participación activa del usuario.
En Europa, los modelos de atención más
exitosos han integrado innovaciones
organizacionales con herramientas digitales (Digital
Health Interventions, DHIs), orientándose
principalmente hacia la gestión de enfermedades
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crónicas. Estas experiencias, basadas en el uso de
plataformas tecnológicas combinadas con el trabajo
interdisciplinario y la atención centrada en la
persona, han demostrado mejoras clínicas
significativas y una reducción en las
hospitalizaciones (Almeida et al., 2024).
En contraste, en Suramérica los avances se
han enfocado en el fortalecimiento de la Atención
Primaria de Salud (APS) y en la gestión territorial
del riesgo familiar. No obstante, en la región aún
persisten desafíos vinculados con la segmentación y
la fragmentación de los sistemas sanitarios
(McHugh et al., 2024).
De manera complementaria, los países de
ingresos bajos y medianos (LMICs) enfocaron sus
esfuerzos en la integración de servicios para
enfermedades crónicas y transmisibles, como VIH y
tuberculosis, mientras que en los países de ingresos
altos (HICs) se priorizó la reorganización del
cuidado y la corresponsabilidad del paciente. Los
resultados clínicos han sido heterogéneos, aunque
las mejoras más consistentes se observaron en la
depresión y en la atención de personas con
condiciones crónicas múltiples, particularmente
cuando la coordinación asistencial se combinó con
la participación activa del usuario (Rohwer et al.,
2023).
En Suramérica, el Modelo de Cuidado
Integral de Salud, fundamentado en la Atención
Primaria en Salud (APS), ha evolucionado como
una estrategia central para garantizar el acceso
universal y reducir inequidades. Su implementación
se basa en componentes clave como la atención
preventiva, promocional y curativa; la
territorialización con enfoque familiar y
comunitario; la conformación de equipos
multiprofesionales; y, en algunos países, la
incorporación de la interculturalidad como principio
rector.
Los avances más significativos se han
observado en el fortalecimiento del primer nivel de
atención, la adscripción territorial y la vinculación
con la comunidad. No obstante, persisten desafíos
estructurales como la segmentación de los sistemas
de salud, la fragmentación del cuidado, la
insuficiencia de recursos humanos en APS y la débil
integración digital entre niveles asistenciales
(Almeida et al., 2024).
En conjunto, la evidencia de estos contextos
destaca que la efectividad del Modelo de Cuidado
Integral depende de la articulación intersectorial, la
coordinación continua del cuidado y el
acompañamiento profesional sostenido. Estos
elementos resultan esenciales para fortalecer la
gestión del riesgo familiar y garantizar una atención
equitativa, integral y de calidad en el primer nivel
de atención (Almeida et al., 2024).
Wu et al., (2022), en Estados Unidos,
valoraron el impacto de una evaluación sistemática
de riesgos basada en la historia familiar dentro de la
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atención primaria, demostrando que este tipo de
análisis permite identificar tempranamente a
personas con mayor vulnerabilidad sanitaria,
aunque la adopción de las recomendaciones clínicas
fue variable. Este hallazgo respalda la necesidad de
fortalecer la evaluación del riesgo familiar como
base para una atención integral, componente
esencial considerado en el Modelo de Cuidado
Integral de Salud por Curso de Vida.
Young (2023), en Maryland (EE. UU.),
presentó la experiencia del modelo de atención
integrada y centrada en la persona en zonas rurales,
destacando que la coordinación entre servicios
clínicos y apoyo social mejoró el bienestar de las
familias de bajos ingresos. Este resultado guarda
relación con los principios del MCI, que busca
articular el cuidado individual con el entorno
familiar y comunitario.
Franco et al., (2024), en Europa Sudoriental,
analizaron la efectividad de modelos innovadores de
medicina familiar, hallando mejoras significativas
en la satisfacción de los usuarios y en indicadores de
salud. Este estudio evidencia que los modelos de
atención centrados en la familia y el curso de vida
generan impactos positivos, lo cual coincide con los
objetivos del MCI-CV.
Campodónico (2024), en Chile, evaluó el
modelo de atención integral familiar y comunitaria
y concluyó que mejoró la satisfacción de los
usuarios, redujo hospitalizaciones y gastos
sanitarios. Estos hallazgos refuerzan la importancia
de abordar la salud familiar como unidad de cuidado
y de implementar sistemas integrados como el MCI.
Alves (2024), en Brasil, demostró que la
Estrategia de Salud Familiar (FHS) redujo
significativamente la mortalidad infantil en
comunidades rurales entre 2000 y 2020,
evidenciando la eficacia del trabajo territorial y
domiciliario. Este resultado se vincula directamente
con la lógica del MCI, que incorpora la visita
domiciliaria y la intervención por curso de vida
como estrategias clave.
De acuerdo con Organización Panamericana
de la Salud (OPS, 2021), el MCI se sustenta en el
principio de continuidad del cuidado y en la
comprensión de la salud como un proceso dinámico
influenciado por condiciones biológicas, sociales,
culturales y ambientales. Este enfoque busca
acompañar a las personas a lo largo de todo su curso
de vida, priorizando la equidad, la calidad de la
atención y la participación social.
Por su parte, Cáceres & Valverde (2022)
señalan que el MCI transforma el modelo
tradicional centrado en la enfermedad, hacia un
modelo relacional que reconoce la interacción entre
los individuos y su entorno familiar, orientado a
fortalecer la autonomía y la corresponsabilidad en el
autocuidado. Asimismo, Luna & Espinoza (2023)
sostienen que el modelo representa un instrumento
de gestión sanitaria que permite planificar y evaluar
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intervenciones basadas en riesgos, adaptadas a los
contextos territoriales y culturales de la población.
En síntesis, el MCI constituye un marco
operativo que redefine la atención primaria de salud,
articulando los servicios según el curso de vida y las
condiciones del entorno familiar y comunitario, con
el propósito de lograr un bienestar integral y
sostenido.
En el Perú, la implementación del Modelo de
Cuidado Integral de Salud por Curso de Vida (MCI)
responde a la necesidad de reorganizar los servicios
sanitarios para brindar una atención centrada en la
persona, su familia y comunidad. Formalizado
mediante la Resolución Ministerial N.º 030-2020-
MINSA, el MCI establece los principios,
componentes y procesos operativos que orientan su
aplicación en todos los establecimientos del primer
nivel de atención (MINSA, 2020). Este modelo
busca garantizar la atención continua, integral y
diferenciada, considerando los determinantes
sociales de la salud y las condiciones que
incrementan el riesgo familiar.
De otro lado, el riesgo familiar se entiende
como la probabilidad de que un grupo familiar
experimente situaciones adversas que afecten el
bienestar físico, emocional o social de sus
integrantes, resultado de la interacción entre
factores biológicos, psicológicos, económicos y
ambientales. Amaya de Peña (2019) lo define como
un conjunto de condiciones internas y externas que
pueden comprometer la estabilidad del sistema
familiar y su capacidad de afrontamiento, mientras
que Gómez & Ortega (2021) lo expresan en
dimensiones como las condiciones psicoafectivas,
el acceso y uso de servicios de salud, la vivienda y
el vecindario, la situación socioeconómica y el
manejo de menores. Estas dimensiones se evalúan
de manera integrada para determinar el nivel de
vulnerabilidad de cada familia.
El Modelo de Cuidado Integral de Salud
(MCI) organiza las intervenciones sanitarias en tres
ejes complementarios. El eje individual se centra en
la persona y su etapa de vida, garantizando una
atención diferenciada según las necesidades de cada
grupo etario. El eje familiar se orienta a la
identificación de riesgos, fortalezas y dinámicas del
hogar, con el propósito de promover la cohesión, la
corresponsabilidad y el apoyo mutuo entre sus
integrantes. Finalmente, el eje comunitario aborda
los determinantes sociales y ambientales de la salud,
fomentando la participación social y el compromiso
colectivo en la mejora del bienestar común (OPS,
2021).
La planificación territorial del cuidado, la
cartera de servicios por curso de vida y la visita
domiciliaria integral constituyen estrategias
esenciales dentro de estos tres ejes, pues permiten
acercar la atención a los hogares, identificar factores
de riesgo y elaborar el Plan de Atención Integral
Familiar (PAIFAM), instrumento que orienta las
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intervenciones personalizadas, preventivas y de
seguimiento (MINSA, 2020).
Para la valoración del riesgo familiar, el
modelo utiliza la Ficha Familiar, un instrumento
estandarizado a nivel nacional que recopila
información sobre los integrantes del hogar, las
condiciones de la vivienda, el entorno y la
funcionalidad familiar.
La ficha o carpeta familiar permite clasificar a
las familias en niveles de riesgo (bajo, medio o alto)
y priorizar intervenciones según el grado de
vulnerabilidad, optimizando los recursos
disponibles y concentrando esfuerzos en quienes
presentan mayor exposición a condiciones adversas
(Amaya de Peña, 2019; MINSA, 2020).
Herramientas complementarias como el genograma,
el ecomapa y el ciclo vital familiar facilitan la
comprensión de la dinámica interna del hogar y sus
vínculos con la comunidad.
Las investigaciones nacionales permiten
comprender la magnitud del riesgo familiar y los
avances en la aplicación del enfoque integral,
aunque es necesario considerar las particularidades
de cada territorio. Las diferencias en los
determinantes sociales, el acceso a los servicios de
salud y la organización de las redes sanitarias
generan escenarios diversos que influyen en la
implementación real del MCI.
Serrano et al., (2022) destacan que el análisis
del riesgo familiar permite detectar situaciones de
vulnerabilidad, así como reconocer factores
protectores como la cohesión, la comunicación y el
apoyo social, fundamentales para el diseño de
intervenciones preventivas. En comunidades
rurales, Tucumango (2021) evidenció que la
intervención oportuna en los ejes individual,
familiar y del entorno contribuye significativamente
a disminuir el riesgo familiar.
El modelo renovado subraya que la
efectividad del cuidado integral no depende
únicamente de la prestación de servicios, sino de la
capacidad de articular actores, recursos y
tecnologías en torno a las necesidades de las
personas y sus familias. En este contexto, el
Development Model for Integrated Care (DMIC)
proporciona una base teórica sólida para fortalecer
la implementación del MCI en el Perú, orientado a
la gestión del riesgo familiar y la continuidad del
cuidado en el primer nivel de atención (Minkman et
al., 2025).
En regiones como Cajamarca, con una
población predominantemente rural y marcadas
brechas sociales, la ejecución del modelo enfrenta
retos adicionales vinculados con la disponibilidad
de recursos, la continuidad de las intervenciones y
el seguimiento familiar. Aun así, el MCI constituye
una estrategia clave para consolidar una atención
integral, centrada en la persona, su familia y
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comunidad, reconociendo las necesidades
específicas que emergen en cada etapa del ciclo vital
y promoviendo la equidad en el acceso a los
servicios de salud (MINSA, 2020).
Metodología
El presente estudio fue de enfoque
cuantitativo, diseño no experimental, de corte
transversal y correlacional, retrospectivo. Se
desarrolló en un establecimiento de salud del primer
nivel de atención, perteneciente a la Red Integrada
de Salud de Cajamarca. La población estuvo
conformada por 100 fichas familiares, Se trabajó
con una muestra censal, conformada por la totalidad
de carpetas disponibles que cumplían con los
criterios de inclusión y exclusión, lo que permitió
abarcar la totalidad del universo accesible.
Se incluyeron fichas familiares que
pertenecían al ámbito territorial del establecimiento
de salud y que contaban con calificación de riesgo
familiar para los años 2021 y 2022. Se excluyeron
aquellas fichas incompletas, ilegibles o que no
registraban información sobre los indicadores de
riesgo. La unidad de análisis estuvo representada
por cada ficha familiar, considerada como fuente
primaria de información para la valoración de la
aplicación del MCI y la identificación del nivel de
riesgo familiar.
Se empleó la técnica de análisis documental,
utilizando como instrumento una hoja de registro de
datos elaborada para este estudio, la cual fue
validada por juicio de expertos. Este instrumento
permitió recoger información estructurada en seis
secciones: datos generales de identificación de la
familia; características de los integrantes por curso
de vida, registro de información en la ficha familiar,
intervenciones realizadas según los ejes individual,
familiar y del entorno, evaluación del riesgo familiar
y nivel de riesgo familiar registrado en los años
2021 y 2022.
La recolección de datos se efectuó en las
instalaciones del establecimiento, previa
autorización de la dirección, revisando cada ficha o
carpeta familiar de manera individual y registrando
la información correspondiente en el instrumento.
Los datos obtenidos se organizaron en una
base de datos elaborada en Microsoft Excel y se
procesaron mediante el software estadístico SPSS
versión 26. Se aplicó estadística descriptiva,
utilizando frecuencias absolutas y porcentajes para
caracterizar cada variable. Además, se aplicó la
prueba de Chi cuadrado, con el fin de explorar
posibles asociaciones entre las variables de estudio,
considerando un nivel de significancia de p < 0,05.
Resultados
En el Cuadro 1 se observa que el 74% de las
familias cuenta con al menos una mujer en edad
fértil, el 41% tiene al menos un niño menor de tres
años y el 40% incluye un adolescente. Por otro lado,
solo el 1% de las familias registra una persona con
discapacidad y el 7% una gestante. Estos resultados
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sugieren que prácticamente todas las familias
atendidas en este establecimiento incluyen al menos
una persona en situación de vulnerabilidad, lo cual
incrementa el riesgo familiar y la necesidad de
intervenciones orientadas a la protección y cuidado
integral.
De acuerdo con el MCI, es indispensable que
los datos de las fichas familiares estén registrados y
actualizados, ya que esto facilita el seguimiento
integral de las familias. En el Cuadro 2 se observa
que, de los ocho ítems evaluados, siete presentaron
un registro de información en más del 50% de las
familias.
Las proporciones más altas se encontraron en
el registro de las características de los miembros de
la familia (91%), la identificación de las familias
(71%) y el registro de instrumentos de evaluación o
criterios para identificar riesgos (59% en ambos
casos).
El único ítem con un cumplimiento
significativamente menor fue el registro de visitas
domiciliarias, que alcanzó solo el 26%. Este
hallazgo evidencia la necesidad de fortalecer este
componente mediante estrategias promovidas desde
el gobierno central, considerando que la falta de
personal de salud podría estar limitando la adecuada
ejecución de esta actividad.
Como se aprecia en el Cuadro 3 cuatro de los
seis ítems evaluados alcanzaron un nivel de
ejecución superior al 50%, destacando la evaluación
del riesgo individual, que obtuvo el valor más alto
(93 %), seguida de las intervenciones en el eje
individual según el riesgo identificado (78%). En
contraste, los porcentajes más bajos
correspondieron a las intervenciones en el eje
familiar (43%) y en el eje vivienda y entorno (22%),
lo que evidencia una menor cobertura en estos
componentes del modelo.
El criterio utilizado para evaluar la ejecución
de las actividades del MCI se basó en el porcentaje
de cumplimiento de las acciones programadas según
el nivel de riesgo identificado. Se consideraron
ejecutadas aquellas actividades con un grado de
implementación entre el 81% y el 100%;
parcialmente ejecutadas, las que alcanzaron entre el
50% y el 80%; y no ejecutadas, las que presentaron
un cumplimiento inferior al 50%.
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Según los resultados, solo el 31% de las
familias recibió una implementación adecuada del
MCI, mientras que el 57% tuvo una ejecución
parcial y el 12% no evidenció aplicación suficiente
(Ver Cuadro 4).
Estos hallazgos evidencian la existencia de
barreras que limitan la implementación efectiva y
sostenida del modelo, posiblemente vinculadas a la
disponibilidad de recursos, la organización del
servicio o la continuidad del seguimiento familiar
(Ver Cuadro 4).
Los datos del Cuadro 5 muestran la valoración
del riesgo familiar correspondiente al año 2021,
considerado el punto de inicio del estudio, y la del
año 2022, tras la implementación del Modelo de
Cuidado Integral de Salud (MCI). En 2021, el 56%
de las familias fueron clasificadas con riesgo medio,
el 29% con riesgo alto y solo el 15% presentaron
riesgo bajo. Para 2022, se observó un cambio
favorable: el 59% de las familias fueron valoradas
con riesgo bajo, el 28% con riesgo medio y
únicamente el 13% mantuvieron un riesgo alto.
Estos resultados reflejan una mejora general en las
condiciones familiares y sugieren un efecto positivo
del MCI en la reducción del riesgo, aunque aún
persisten grupos que requieren intervenciones
continuas y un seguimiento más estrecho.
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Finalmente, en el Cuadro 6 se presenta la
relación entre el Modelo de Cuidado Integral de
Salud por Curso de Vida (MCI) y el riesgo familiar.
Los resultados muestran una asociación
estadísticamente significativa entre ambas
variables, con un valor de p = 0,00, lo que indica que
la probabilidad de que esta relación se deba al azar
es menor al 5%.
Cuadro 6. Modelo de Cuidado Integral de Salud por Curso
de Vida (MCI) y el riesgo familiar
Estos hallazgos sugieren que la
implementación del MCI está estrechamente
vinculada con la reducción del riesgo familiar,
destacando la importancia de mantener estrategias
integrales y seguimiento sistemático en el primer
nivel de atención.
Discusión
Los resultados demuestran que la mayoría de
familias contaban con al menos una mujer en edad
fértil (74%) y un número considerable incluía niños
menores de tres años (41%) y adolescentes (40%).
Este patrón evidencia una composición familiar
predominantemente joven, con presencia de grupos
etarios considerados prioritarios para la
intervención sanitaria. En este sentido, los hallazgos
coinciden con lo expuesto por el Ministerio de Salud
del Perú (MINSA, 2020), que establece como ejes
del Modelo de Cuidado Integral de Salud (MCI) la
atención diferenciada según curso de vida,
priorizando a mujeres, niños y adolescentes por su
alta vulnerabilidad biológica y social (Ver Cuadro
1).
Asimismo, la presencia mínima de personas
con discapacidad (1%) y gestantes (7%) refleja un
posible subregistro de estos grupos en los reportes
familiares, situación que también fue advertida por
Cruz & Núñez (2022) y Zegarra & Zegarra (2023),
quienes manifestaron que las limitaciones en la
actualización de fichas familiares tienden a
subestimar los niveles reales de riesgo en hogares
rurales.
Este subregistro puede deberse a la escasa
continuidad del seguimiento domiciliario y a la
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insuficiencia de recursos humanos en el primer nivel
de atención, factores estructurales que Almeida et
al., (2024) identificaron como obstáculos para la
aplicación efectiva del enfoque de curso de vida en
América del Sur.
Por otro lado, el predominio de familias con
mujeres en edad fértil y niños pequeños reafirma la
pertinencia del enfoque familiar y comunitario
propuesto por la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), que sostiene que la atención integral
debe centrarse en las etapas de mayor dependencia
y riesgo, articulando acciones preventivas,
educativas y de acompañamiento social. En
concordancia, Luna & Espinoza (2023) resaltan que
el éxito del MCI depende de reconocer a la familia
como unidad funcional de salud, donde los factores
del entorno y la dinámica doméstica condicionan el
bienestar individual.
En síntesis, los resultados de esta tabla
confirman que las familias atendidas en
establecimientos de salud de Cajamarca presentan
características que demandan una intervención
continua y coordinada, especialmente en los grupos
de mayor vulnerabilidad, lo cual coincide con los
lineamientos del MCI y con la evidencia de estudios
regionales que destacan la necesidad de fortalecer la
atención preventiva y el acompañamiento familiar
para reducir el riesgo sanitario y social.
Los resultados del Cuadro 2 evidencian que la
mayoría de los ítems evaluados en las fichas
familiares presentan niveles aceptables de registro,
destacando las características de los miembros del
hogar (91%) y la identificación de las familias
(71%). Sin embargo, se observa una marcada
deficiencia en el registro de visitas domiciliarias
(26%), lo cual constituye una debilidad significativa
en la implementación del MCI.
Este hallazgo coincide con lo señalado por el
Ministerio de Salud del Perú (MINSA, 2020) y la
Dirección General de Aseguramiento e Intercambio
Prestacional (DGAIN, 2022), que enfatizan la
importancia de mantener actualizados los datos
familiares para garantizar el seguimiento integral y
la planificación de intervenciones personalizadas.
La visita domiciliaria es considerada una acción
clave dentro del eje comunitario del modelo, pues
permite identificar factores de riesgo y
vulnerabilidad en el entorno del hogar, así como
fortalecer la relación del equipo de salud con la
familia.
La baja proporción de registros de visitas
también refleja un problema estructural
ampliamente descrito en la literatura
latinoamericana. Almeida et al., (2024) reportaron
que la fragmentación de los sistemas de información
y la sobrecarga del personal de salud constituyen
limitaciones persistentes para la ejecución completa
de los modelos integrales en atención primaria. Del
mismo modo, McHugh et al., (2024) sostienen que
la efectividad del cuidado integral no depende
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exclusivamente de la disponibilidad de recursos
tecnológicos, sino de la articulación entre los
equipos multidisciplinarios y la continuidad del
seguimiento.
Desde una perspectiva conceptual, Amaya de
Peña (2019) enfatiza que la ficha familiar no solo es
un instrumento de registro, sino una herramienta de
gestión del riesgo, al permitir la clasificación de las
familias según su vulnerabilidad y orientar la
asignación de recursos. Sin embargo, su utilidad se
ve limitada cuando los datos son incompletos o
desactualizados, como ocurre en el presente estudio.
En esa misma línea, Serrano et al., (2022) afirman
que el registro adecuado de información es el primer
paso para reconocer factores protectores como la
cohesión y el apoyo social, indispensables para el
diseño de intervenciones preventivas.
Finalmente, la escasa documentación de
visitas domiciliarias coincide con los hallazgos de
Tucumango (2021) en la región Cajamarca, quien
evidenció que la intervención directa en el entorno
familiar constituye uno de los componentes menos
desarrollados del modelo, pese a su impacto
comprobado en la reducción del riesgo familiar.
Estos resultados reafirman la necesidad de
fortalecer el trabajo territorial y la supervisión
domiciliaria, tal como recomiendan la OPS (2021) y
Luna & Espinoza (2023), para garantizar la
integralidad y continuidad del cuidado.
En conjunto, el Cuadro 2 revela un avance
parcial en la gestión documental del MCI, donde los
registros básicos se mantienen, pero los
componentes de seguimiento y acompañamiento
familiar requieren ser reforzados. Esto evidencia
una implementación más centrada en la fase
administrativa del modelo que en su dimensión
comunitaria y relacional, lo que limita el potencial
de impacto sobre el riesgo familiar.
Los resultados del Cuadro 3 muestran que la
mayoría de las actividades se concentraron en el eje
individual, con una alta proporción de evaluación
del riesgo individual (93%) y de intervenciones
orientadas según el riesgo identificado (78%). En
cambio, las acciones desarrolladas en el eje familiar
(43%) y en el eje vivienda y entorno (22%) fueron
mucho menores. Este patrón evidencia un
predominio del abordaje clínico-personal sobre la
perspectiva familiar y comunitaria que plantea el
MCI.
Esta tendencia ha sido descrita por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS,
2021), que advierte la dificultad persistente en la
Atención Primaria para equilibrar la atención
individual con la gestión integral del riesgo familiar
y social. De igual forma, Cáceres & Valverde (2022)
señalan que, aunque el MCI se ha adoptado
formalmente, muchos establecimientos mantienen
un enfoque asistencial centrado en la persona,
dejando en segundo plano las acciones de
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acompañamiento familiar y articulación
comunitaria.
El énfasis en el eje individual puede explicarse
por la formación biomédica predominante de los
profesionales de salud y por la estructura operativa
de los servicios, que prioriza la atención intramural
sobre las actividades extramurales. Este fenómeno
también ha sido descrito por McHugh et al., (2024)
y Rohwer et al., (2023), quienes sostienen que el
éxito de los modelos integrados depende más de la
coordinación interdisciplinaria y la participación
familiar que del número de atenciones clínicas
realizadas.
La escasa ejecución de acciones en los ejes
familiar y comunitario refleja una debilidad
estructural del modelo, que limita la sostenibilidad
de los resultados. En investigaciones realizadas en
Cajamarca, Tucumango (2021) comprobó que las
intervenciones combinadas en los tres ejes —
individual, familiar y ambiental— reducen
significativamente el riesgo familiar, mientras que
las estrategias centradas solo en el individuo
producen mejoras parciales y poco duraderas.
De manera coincidente, Franco et al., (2024)
y Campodónico (2024) demostraron que los
modelos de atención familiar más efectivos, tanto en
Europa como en Chile, integran la gestión del
entorno y la participación activa del hogar en la
toma de decisiones, fortaleciendo la adherencia y la
corresponsabilidad. Así, la baja cobertura en los ejes
familiar y ambiental observada en Cajamarca puede
interpretarse como un indicador de implementación
parcial del MCI, en línea con lo señalado por
Almeida et al., (2024) respecto a las brechas
estructurales de la Atención Primaria en
Sudamérica.
En conjunto, los resultados evidencian que,
aunque el eje individual presenta un desarrollo
constante, el MCI aún no alcanza la integralidad
propuesta en su diseño original. La literatura
nacional e internacional coincide en que la
articulación efectiva de los tres ejes constituye una
condición esencial para reducir de manera
sostenible el riesgo familiar y promover la equidad
sanitaria, especialmente en contextos rurales con
limitada cobertura asistencial.
Los resultados del Cuadro 4 muestran que
solo el 31% de las familias recibió una
implementación adecuada del Modelo de Cuidado
Integral de Salud (MCI), mientras que el 57% tuvo
una ejecución parcial y el 12% no evidenció
aplicación suficiente. Este patrón expone que,
aunque el modelo ha sido adoptado formalmente en
el primer nivel de atención, su implementación
operativa continúa siendo limitada y desigual,
especialmente en zonas rurales como Cajamarca.
Este hallazgo es coherente con lo señalado por
el Ministerio de Salud del Perú (MINSA, 2020) y la
Dirección General de Aseguramiento e Intercambio
Prestacional (DGAIN, 2022), que reconocen que la
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aplicación del MCI enfrenta barreras estructurales
relacionadas con la disponibilidad de personal, la
fragmentación organizativa y la insuficiente
articulación entre los niveles asistenciales. Del
mismo modo, la OPS (2021) advierte que el paso de
un modelo tradicional curativo a uno integral
centrado en la familia requiere no solo lineamientos
normativos, sino también procesos sostenidos de
capacitación y acompañamiento técnico.
A nivel internacional, Minkman et al., (2025),
a través del Development Model for Integrated Care
(DMIC), identificaron que los modelos de atención
integral avanzan por etapas de madurez
organizacional, donde la falta de mecanismos de
evaluación, coordinación interprofesional y
liderazgo local limita su desarrollo pleno. Los
resultados de Cajamarca parecen corresponder a una
etapa intermedia del modelo, caracterizada por
avances parciales en el eje individual, pero con débil
integración comunitaria.
La experiencia internacional también respalda
esta interpretación. McHugh et al., (2024) y Rohwer
et al., (2023) sostienen que la efectividad del
cuidado integral depende de su capacidad para
articular equipos interdisciplinarios, tecnología y
participación activa del usuario, garantizando la
continuidad del cuidado. En contextos de recursos
limitados, la falta de estas condiciones genera
implementaciones parciales, como las observadas
en el presente estudio.
Por otro lado, Campodónico (2024), en su
análisis del modelo familiar chileno, evidenció que
la ejecución sostenida de las acciones del modelo
integral requiere liderazgo institucional y trabajo
intersectorial permanente. Esta conclusión coincide
con lo planteado por Cáceres & Valverde (2022),
quienes argumentan que el MCI peruano necesita
consolidar un modelo de gestión sanitaria basado en
la corresponsabilidad y la gobernanza territorial
para superar la fragmentación asistencial.
Desde el plano local, los resultados son
congruentes con los hallazgos de Tucumango
(2021), quien observó en Cajamarca que las
limitaciones de personal, la rotación frecuente de
profesionales y la sobrecarga administrativa
dificultan la implementación sostenida del enfoque
integral. Sin embargo, el predominio de una
ejecución parcial también sugiere que existe un
nivel de apropiación inicial del modelo, lo cual
representa una base favorable para fortalecer su
aplicación progresiva.
El Cuadro 5 evidencia una disminución
significativa del riesgo familiar entre 2021 y 2022:
mientras en el primer año el 85 % de las familias se
encontraba en nivel medio o alto de riesgo, en 2022
esa proporción se redujo al 41 %, incrementándose
el grupo de familias con riesgo bajo al 59 %. Este
cambio refleja una mejora general en las
condiciones familiares, aunque aún persisten grupos
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que requieren intervenciones continuas y un
seguimiento más cercano.
Estos resultados coinciden con lo señalado por
la Organización Panamericana de la Salud (OPS,
2021), que sostiene que la adopción del enfoque de
curso de vida y riesgo familiar permite mejorar
progresivamente los indicadores de bienestar,
siempre que las acciones de salud se mantengan de
forma continua y articulada. De igual modo, el
MINSA (2020) establece que el propósito del MCI
es reducir la vulnerabilidad familiar mediante
intervenciones integradas que aborden los
determinantes biológicos, sociales y ambientales.
La reducción observada en Cajamarca
también se relaciona con los hallazgos de
Tucumango (2021), quien demostró que la
aplicación del modelo familiar y comunitario en
zonas rurales de la región generó una mejora
significativa en la clasificación del riesgo,
especialmente cuando se incluyó la visita
domiciliaria y el acompañamiento continuo.
Asimismo, Serrano et al., (2022) destacan que
la identificación temprana de factores de riesgo y la
promoción de factores protectores —como la
comunicación, la cohesión familiar y el apoyo
social— son determinantes para modificar el perfil
de vulnerabilidad de los hogares.
Desde un enfoque comparativo, Franco et al.,
(2024) y Campodónico (2024) demostraron en
Europa y Chile que los modelos integrales centrados
en la familia logran mejoras sostenidas en los
indicadores de salud y satisfacción del usuario,
siempre que exista continuidad asistencial y
participación comunitaria. Los resultados de
Cajamarca parecen seguir esa tendencia, aunque a
menor escala, sugiriendo avances en la
identificación y control de factores sanitarios
básicos.
Por otra parte, Alves (2024) evidenció que la
Estrategia de Salud Familiar en Brasil redujo la
mortalidad infantil en comunidades rurales gracias
al fortalecimiento del trabajo territorial y la visita
domiciliaria, elementos también considerados en el
MCI peruano. Esta concordancia refuerza la
hipótesis de que la articulación entre la atención
clínica y el acompañamiento familiar tiene efectos
tangibles en la reducción del riesgo sanitario.
En suma, el Cuadro 5 muestra una tendencia
favorable en la disminución del riesgo familiar,
aunque la sostenibilidad de estos resultados
dependerá del fortalecimiento del seguimiento
domiciliario y la integración de los tres ejes del
modelo.
Los resultados del Cuadro 6 evidencian una
relación estadísticamente significativa entre la
implementación del Modelo de Cuidado Integral de
Salud por Curso de Vida (MCI) y el nivel de riesgo
familiar (p=0,00). Este hallazgo confirma
empíricamente la hipótesis central del estudio y
demuestra que la reducción del riesgo está
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directamente vinculada al grado de ejecución del
modelo.
Este resultado coincide con lo reportado por
Rohwer et al., (2023), quienes señalan que los
modelos de atención integral generan un impacto
positivo en la reducción de riesgos sanitarios cuando
integran el trabajo interdisciplinario, el seguimiento
continuo y la participación activa de los usuarios.
Del mismo modo, McHugh et al., (2024) destacan
que la articulación entre los equipos de salud y la
comunidad es el principal factor que determina el
éxito de los programas integrados.
En el contexto latinoamericano, Almeida et
al., (2024) y Campodónico (2024) demostraron que
la aplicación de modelos integrales en atención
primaria mejora los resultados de salud y fortalece
la equidad, especialmente en territorios rurales. En
Cajamarca, la asociación significativa observada
puede explicarse por la intervención sistemática en
los grupos etarios más vulnerables, coherente con
las estrategias del MINSA (2020) y la OPS (2021).
Asimismo, los hallazgos coinciden con la
experiencia de Tucumango (2021), quien
documentó una reducción significativa del riesgo
tras la implementación de programas de salud
familiar en la región. Esta correspondencia reafirma
que el impacto del MCI depende no solo de los
recursos disponibles, sino también de la
organización y continuidad de las acciones en el
territorio.
En conjunto, el Cuadro 6 confirma que el MCI
es una estrategia efectiva para disminuir la
vulnerabilidad familiar cuando se aplica de manera
integral y sostenida. Estos resultados validan la
pertinencia del enfoque de curso de vida como
herramienta para fortalecer la atención primaria,
promover la equidad sanitaria y consolidar una
gestión territorial del cuidado basada en la
corresponsabilidad familiar y comunitaria.
Conclusiones
El Modelo de Cuidado Integral de Salud por
Curso de Vida (MCI) se confirma como una
estrategia pertinente para fortalecer la salud familiar
en el primer nivel de atención, especialmente en
contextos rurales. La composición de las familias
estudiadas —con predominio de mujeres en edad
fértil y niños menores de tres años— reafirma la
necesidad de priorizar intervenciones diferenciadas
según el curso de vida y los grupos más vulnerables,
tal como lo establecen los lineamientos del modelo.
Si bien la mayoría de las fichas familiares
contaban con información adecuada, la baja
frecuencia de visitas domiciliarias y la limitada
ejecución de acciones en los ejes familiar y
comunitario evidencian debilidades estructurales en
la implementación del MCI. Estas limitaciones
reflejan un enfoque todavía centrado en la atención
individual y una insuficiente articulación territorial
que restringe la integralidad y continuidad del
cuidado.
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Finalmente, la disminución significativa del
riesgo familiar entre 2021 y 2022, junto con la
asociación estadísticamente comprobada entre la
aplicación del MCI y la reducción de la
vulnerabilidad, demuestra su efectividad como
instrumento de gestión del riesgo en el ámbito rural.
No obstante, su sostenibilidad depende del
fortalecimiento del trabajo domiciliario, del apoyo
institucional continuo y de la consolidación de
equipos multidisciplinarios que garanticen una
atención verdaderamente integral y equitativa.
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